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大体老师的体位：俯卧位

图（2）：大体老师采取俯卧位↑↑↑

图（3）：俯卧位大体老师（注：肛周入路已经解剖完毕）↑↑↑

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问：肛周入路怎样解剖新鲜尸体标本？

请参考：《医学笔记︱15分钟掌握肛周入路的解剖步骤（锋哥推荐）》

一、臀后入路的切口：

解剖者作如下皮肤切口：1、从两侧髂后上棘连线中点向下作一纵行切口至尾骨尖。2、自纵行切口上端向外侧沿髂嵴作一弧形切口至髂前上棘。3、自纵行切口下端向外侧沿臀沟作一弧形切口至臀部外侧面。4、过腘窝下方作一横切口与股前区已作的胫骨粗隆水平横切口衔接。5、沿股后正中线作纵行切口连接上述切口。

从臀部至股后区，切口整体呈现“X”和“H”外观，如下图（4）。将臀区皮肤翻向外侧、股后区皮肤翻向两侧。

图（4）：臀部及股后区切口外观（呈现“X”及“H”外观）

二、解剖臀后浅筋膜：

股后部浅筋膜中无重要结构，可直接去除，浅筋膜下面可见臀部重要的肌肉——臀大肌，如下图（5）所示。

图（5）：臀部的浅筋膜和臀大肌↑↑↑

名词解释：

臀大肌：臀大肌是臀部最大的肌肉，系髋肌后群肌之一。呈宽厚四边形，位于臀部皮下，起自髋骨外面和骶骨背面，纤维斜向外下，覆盖大转子，止于股骨的臀肌粗隆。此肌可使大腿后伸并外旋，下肢固定时伸直躯干并防止躯干前倾以维持身体平衡。臀大肌受臀下神经（腰5、骶1～2）支配。

图（6）：臀大肌的位置↑↑↑

三、解剖臀后深筋膜：

臀筋膜位于臀大肌表面，非常发达。它发出纤维束深入到臀大肌肌束内，故不易清理。追查臀筋膜的延续，可见其向上附于髂嵴，向外下方移行于阔筋膜，向下移行于股后深筋膜。观察后可沿肌纤维方向仔细剥离并除去深筋膜。

四、解剖深层结构：

（1）解剖股后皮神经：在臀大肌下缘中点，相当于臀大肌下缘与股二头肌相交之处，纵行切开深筋膜，一直到达腘窝。在深筋膜的深面，我们可以寻找到股后皮神经，如下图（7）。

图（7）：股后皮神经↑↑↑

名词解释：

股后皮神经：股后皮神经起自第一到第三骶神经根（S1~S3)，出梨状肌下孔，至臀大肌下缘浅出，主要分布于股后部和腘窝皮肤的神经。

锋哥总结：股后皮神经的解剖有如下两个特点，①股后皮神经发自梨状肌下孔；②股后皮神经外侧是紧密相邻的、更加粗壮的、同样穿经梨状肌下孔的坐骨神经。

（2）解剖臀大肌：沿臀大肌起点约2cm处弧形切开臀大肌。最好在未切断该肌之前先用手指伸入臀大肌的深面，尽可能地将其与深层结构分离，边分边切，注意不要损伤其深面的血管、神经，如下图（8）所示。

图（8）：已经切开的臀大肌并暴露了其滋养血管↑↑↑

臀大肌切开后向两侧翻开，用镊子清理进入臀大肌上部的臀上动、静脉的浅支，以及进入臀大肌下部的臀下动、静脉和神经。将臀大肌向外侧翻开，有时可见此肌与股骨大转子之间的滑液囊，戳破此囊有黏液淌出。

（3）解剖出入梨状肌上孔的血管和神经及臀部肌：清理梨状肌上缘，使之与臀中肌分离，清理并切断臀中肌中份，将此肌翻开即可见臀小肌。在梨状肌的内上方寻找由梨状肌上孔穿出的臀上动脉、静脉和臀上神经，如下图（9）、（10）、（11）。臀上动脉分浅、深两支，浅支分布至臀大肌，深支伴臀上神经分布至臀中小肌。

图（9）：臀上动脉和臀下动脉（左面观示意图）↑↑↑

图（10）：臀上动脉和臀下动脉（左面观解剖图）↑↑↑

图（11）：左侧臀上动脉和左侧臀下动脉（注：大体老师呈俯卧位，左侧为标本的头侧）↑↑↑

名词解释：

1、梨状肌：梨状肌位于臀区中部，位置较深，起于第2、3、4骶骨前面，肌束向外从坐骨大孔穿出骨盆，其肌束大体填满了坐骨大孔。梨状肌将坐骨大孔实际分割形成了两个重要的孔隙，分别是梨状肌上方的梨状肌上孔、以及梨状肌下方的梨状肌下孔。最终，梨状肌借圆腱止于大转子上缘内侧边。

2、臀上动脉：臀上动脉是髂内动脉供应臀部的主要分支之一。由髂内动脉上端后壁发出后，穿梨状肌上孔至臀部，分布至臀大肌。

3、臀下动脉：臀下动脉是髂内动脉供应臀部结构的分支。在臀上动脉的下方发自髂内动脉，穿梨状肌下孔至臀部，分布至臀下部。

（4）解剖出入梨状肌下孔的血管和神经：在梨状肌下方可见粗大的坐骨神经，其内侧为股后皮神经，再内侧为臀下动、静脉和臀下神经，它们分布至臀大肌，依次解剖修整这些神经和血管，如下图（12）所示。

图（12）：左侧股后皮神经和左侧坐骨神经的毗邻（注：大体老师呈俯卧位，左侧为标本的头侧）↑↑↑

在最内侧解剖出阴部内动、静脉和阴部神经，它们行径隐蔽，出梨状肌下孔后，立即进入坐骨小孔，然后走向坐骨直肠间隙至会阴部，如下图（13）、（14）、（15）所示。

图（13）：左侧坐骨大孔和左侧坐骨小孔的投影区（注：大体老师呈俯卧位，左侧为标本的头侧）↑↑↑

图（14）：左侧坐骨大孔和左侧坐骨小孔（注：大体老师呈仰卧位，左侧为标本的头侧）↑↑↑

图（15）：左侧阴部内动静脉从梨状肌下孔穿出后，立即穿入坐骨小孔（注：大体老师呈俯卧位，左侧为标本的头侧）↑↑↑

（5）观察坐骨神经的行径：清理坐骨神经周围结缔组织，可见该神经自梨状肌下孔穿出后（有时在梨状肌上缘或梨状肌中穿出），在坐骨结节与大转子连线中点偏内下行，在臀大肌下缘与股二头肌长头之间坐骨神经位置表浅，如上图（13）。

提起坐骨神经，在其深面由上而下清理上孖肌、闭孔内肌肌腱、下孖肌和股方肌，如下图（16）、图（17）所示。垂直切断股方肌并翻开，可见其深面的闭孔外肌腱。

图（16）：左侧上孖肌、左侧闭孔内肌肌腱、左侧下孖肌、左侧股方肌（注：大体老师呈俯卧位，左侧为标本的头侧）↑↑↑

图（17）：左侧梨状肌、左侧上孖肌、左侧闭孔内肌、左侧下孖肌、左侧股方肌（注：本图来自网络软件，非原创，特此声明）↑↑↑

名词解释：

1、上孖肌：上孖肌是位于闭孔内肌腱上方的一块小肌。起自坐骨棘及坐骨结节，止于转子窝。

2、闭孔内肌：闭孔内肌起自闭孔膜内面及其周围骨面，肌束向后集中成为肌腱，由坐骨小孔出骨盆转折向外，止于转子窝。作用可使髋关节旋外。

3、下孖肌：下孖肌是位于闭孔内肌腱下方的一块小肌。起自坐骨棘及坐骨结节，止于转子窝。

4、股方肌：股方肌是起自坐骨结节，向外止于转子间嵴。作用可使大腿旋外。

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